Geslacht       Man    Vrouw
   Voornaam  
   Achternaam
   Straatnaam
   Huisnummer  
   Toevoeging
   Postcode
   Plaats
   Telefoonnummer
   E-mail adres
   Geboortedatum
   (dd-mm-jjjj)
     Ik geef toestemming om op basis
         van mijn gegevens een BKR-
         toetsing te doen